《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，政府的迫切需要激发了潜在商机，医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台，在不动用医保基金一分钱的条件下，对于建立合理控费机制和抑制道德风险产生良好的效果。
该公司的创立者、首席执行官Keith Murphy说：这样一来医药公司生产的每一种药都可以在类似肝脏、肾脏的条件下测试效果。近30年来第一个新的抗生素TeixobactinTeixobactin可以消灭耐药菌株，比如结核分枝杆菌——结核病的元凶。
预防下一个流行病VSV-EBOV埃博拉疫苗一种新的疫苗常常需要6～10年来完成临床试验，而埃博拉病毒的疫苗仅仅花了10个月。而现在，只有药片大小的Micra起搏器可以通过一根导管，通过股静脉进入心脏。糖尿病患者的救星美敦力的混合闭环体系在美国，有超过一百万人患有I型糖尿病。这么一张地图有助于科学家弄清楚是什么使有些细胞分化成了肝脏细胞，有些细胞分化成了心脏细胞，有些则变成了恶性肿瘤。这款牙刷的售价是149美元。
它还能关联到游戏上，以够保证小孩能更加用心地刷牙，而不只是吞下他们的牙膏。为了测试它的效果，几内亚的医疗工作者在100例已确认的埃博拉患者上使用了环形战略（ring strategy）。单位费率6%左右，大部分进入社会统筹。
医保部门有什么样的方法来鉴定哪些是合理的增长，哪些是不合理的增长？医保智能监控系统由此将纳入视线。卫宁健康积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。《意见》提出，到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全。城镇居民基本医保与新农合，理论上正在整合成城乡居民基本医保。
金华市已决定在引入国内第三方医保基金专业管理机构的同时，建设一个以医疗机构与合理医疗行为评价为核心的专业第三方评审数据中心。清华大学的该项预测称，基本医疗保险基金缺口将出现在2024年，倘若加入人口老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。
金华市中医院医保办主任周秀女对本报记者表示，智能审核系统刚一上线，医院的问题单据有五六千条，但到去年9月份只有134条，涉及的违规金额只有2000多元。杨燕绥表示，2014年城镇职工医保统筹基金累计结余为5537亿元，看起来呈现逐年递增态势，实际上是假象。在中国却有所不同：老年慢性病住院率提升和药费占比过高，是医疗总费用增加和医保支出增加的主要原因之一。这提高了医保部门说话的科学性和权威性。
简而言之，医保实际上是使用智审工具给医院和医生看病，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的尺子。如何确认待控制部分虽然《意见》表示，要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，但只要医疗费用继续增长，医保基金支出就降不下来。本报记者发现，借助第三方公司提供的专业系统可以大大提高医保单据审核的效率，而该系统对医疗行为的监管作用也让部分地区看好。海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局，在代表支付方的基础上，海虹利用互联网+在减少医保基金跑冒滴漏的过程中，还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。
但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。比如，一位病人连续两天到不同的医院看病，大夫开相同的药品时，系统就会提示超过规定用量，这既减少了病人的费用，又减少了医保基金的支出。
杨燕绥建议，将人均医疗费用增长率纳入当地政府的考核，以抑制医疗费用的不合理增长。前文提及的五部委去年11月出台的《意见》，又为医保智能监控加了一把火
2014年2月，金华市人社局与海虹控股下属的中公网签订了医保智能审核平台建设的协议，对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。最核心的系统是城镇职工基本医保，强制参保，个人费率2%，进入个人账户。但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军虽然认为，控费当然不是简单靠智能审核系统就能解决的，但他看好智能审核和质量评价体系。比如，一位病人连续两天到不同的医院看病，大夫开相同的药品时，系统就会提示超过规定用量，这既减少了病人的费用，又减少了医保基金的支出。前文提及的五部委去年11月出台的《意见》，又为医保智能监控加了一把火。
一旦再次提高，看病贵的矛盾更加突出。在中国却有所不同：老年慢性病住院率提升和药费占比过高，是医疗总费用增加和医保支出增加的主要原因之一。
如何确认待控制部分虽然《意见》表示，要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，但只要医疗费用继续增长，医保基金支出就降不下来。根据现有的医保政策，退休人员不缴费，而退休人员的人均医疗消费大大高于在职职工，职工退休比下降则意味着基金收入减少、支出增加。
人均卫生总费用2586.5元，卫生总费用占GDP5.56%。清华大学发布的《中国老龄社会医疗保障发展指数报告》，将人均医疗费用合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。
医保监控系统成最佳工具《中国社会保险发展年度报告2014》也显示，2014年，职工基本医疗保险人均费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增加4218亿元，增幅达147%。海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局，在代表支付方的基础上，海虹利用互联网+在减少医保基金跑冒滴漏的过程中，还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。这提高了医保部门说话的科学性和权威性。现实情况是医保基金面临着开源无望的局面。
清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥说，向退休人员征收医保费只是实现医保基金收支平衡的次优选择，最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率。但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。
就在政府拟研究退休人员缴纳医保费用的消息公布后不久，医疗保险基金的收支矛盾再次进入公众的视野。陈金甫说，智能审核的意义在于通过信息系统进入医生工作室，进一步延伸到健康档案。
人社部要求，2015和2016两年内实现医保智能监控系统的全覆盖，这使得2015年成为医保智能监控系统落地元年。此举被受访人士解读为与开源并举的节流。
《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，囿于目前政府在采购法律法规上的限制，节流市场的发展也面临政府如何购买服务和第三方机构如何盈利的发展瓶颈。基金缺口或将提前从1998年至今，中国用不到20年的时间完成了世界上最大的医疗保险计划，基本上实现了13亿人医疗保险制度的全覆盖。受访专家认为，即使征收退休人员的医保费，每年不过几百亿的收入对医保基金来说也是杯水车薪。简而言之，医保实际上是使用智审工具给医院和医生看病，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的尺子。
个别定点医院采取挂床等不法手段骗取医保基金。岳阳市社保局的数据显示，2015年1到8月份，退休人员住院为2.26万次，占住院总人数的61.9%，占基金支付总额的69.6%。
体现在医保基金上，就是根据总额预付方式，即到年末医保基金用完之后，医院就不愿意再接受病人。另一方面，人社部医保司司长陈金甫上个月在清华大学的一次发言中表示，医保费用增长的趋势，很难在短时期内改变。
岳阳市的住院率高达24%，大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用，推高了医疗住院费用。职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例。
关注微信
